NHS (National Health Service) Apvienotajā Karalistē bija viena no pirmajām veselības aprūpes sistēmām pasaulē, kas piešķīra prioritāti pacientu drošībai. Pēdējo gadu laikā Apvienotajā Karalistē veikti pētījumi sakarā ar neveiksmīgiem gadījumiem veselības aprūpes jomā. Secināts, ka novērojams daudz vairāk kļūdu un nedrošas aprūpes gadījumu nekā agrāk domāts. Aptuveni viens no desmit slimnīcā uzņemtajiem pacientiem cieš no kāda veida veselības aprūpes kļūdas. Ne vienmēr pacientam nodarītais kaitējums noved pie nopietnām sekām, taču, diemžēl, dažos tas var izraisīt invaliditāti vai pat pacienta nāvi.
Viens no gadījumiem, kuru NHS ir rūpīgi izanalizējis attiecināms uz t.s. intratekālo injekciju kļūdu. Šādā gadījumā medikaments, kas paredzēts intravenozai ievadei, kļūdas pēc tiek ievadīts intratekāli. Šāda kļūda parasti izraisa pacienta paralīzi vai pat nāvi. Sīkāk analizējot šos negadījumus, sistēmā tika atklātas nopietnas kļūdas un nepilnības, kas noved pie nedrošas aprūpes. Šīs kļūdas analizējot un mācoties no tām, tika mēģināts atrast veidus, kā novērst šādu kļūdu atkārtošanos nākotnē.
Pasaulē ziņots par aptuveni 50 intratekālas injekcijas kļūdu gadījumiem, bet domājams, ka pastāv vēl daudzi citi nereģistrēti gadījumi. No zināmajiem gadījumiem noskaidrots, ka tie bieži notikuši līdzīgos apstākļos ar dažādiem cilvēkiem dažādos laikos un dažādās vietās. Eksperti šādas situācijas dēvē par sistēmas kļūdām. Tām ir kopīgs cēlonis un, domājams, kopīgs risinājums.
Ar šo videofilmu autori vēlas iepazīstināt ar Apvienotajā Karalistē iegūtajām zināšanām. Autori cer, ka noskatoties un vēlāk apspriežot redzēto, skatītājiem atklāsies veidi, kā nedroša sistēma rada nedrošu aprūpi un, ka padarot sistēmu drošāku, iespējams novērst kļūdas un to ietekmi uz veselības aprūpes sistēmu kopumā.
